| Name, Vorname | Geburtstag | Eintritt | Sportart | aktiv/ passiv | |
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| PLZ - Wohnort (Ortsteil) | Straße | Telefon |
| letzter Verein | abgemeldet am | spielberechtigt ab |
| Einzugsermächtigung | ||
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Der TSV Lauingen wird bis auf Widerruf ermächtigt, den satzungsgemäßen Mitgliedsbeitrag ab | ||
Bankbezeichnung |
Bankleitzahl |
Kontonummer |
| Kontoinhaber |
Unterschrift des Kontoinhabers | |
| Datum | Unterschrift (bei Minderjährigen Unterschrift eines Erziehungsberechigten) |
| Datum | TSV Lauingen - Vorstand |